Saison 2020-2021
PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE SELON LES CAS
Justificatif de l’autorité parentale (obligatoire si changement) : livret de famille ou acte de naissance. En cas de décision judiciaire de modification de l’autorité parentale joindre la copie du jugement ou de l’ordonnance Vaccination (DT Polio obligatoire): nom et année du dernier rappel, ou certificat médical de contre-indication à la vaccination à joindre si l’enfant n’est pas vacciné ou certificat de vaccination si le vaccin a été effectué à l’étranger. Le dernier rappel du vaccin DTPolio doit être à jour (valable 5 ans ; voir page 90 du carnet de santé). Certificat médical de moins de 3 moins autorisant la pratique de la discipline choisie, préciser pour le judo l’autorisation de la compétition Tous les champs suivis d’un * sont des mentions obligatoires
ENFANT
Nom* : Prénom* : Date de naissance* : Commune de naissance* : (noter l’arrondissement s’il y lieu) Sexe* :

RESPONSABLES LEGAUX DE L’ENFANT (Le responsable légal 1 est celui qui sera contacté en premier si besoin
Lien entre les parents* : Composition familiale* :
Responsable légal 1* : Qualité* : Nom* : Prénom* : Tél fixe* : Tél port* : E-mail : Numéro d’allocataire CAF : Adresse postale :	Responsable légal 2 : Qualité* : Nom* : Prénom* : Tél fixe* : Tél port* : E-mail : Numéro d’allocataire CAF : Adresse postale :

FICHE SANITAIRE DE LIAISON
La primo vaccination pour le DT Polio (2 injections et un rappel à 11 mois) est obligatoire chez l’enfant. Deux rappels jusqu’à l’âge de 13 ans sont obligatoires pour la poliomyélite. DT Polio* (2) : Année du dernier rappel* : Certificat médical date de l’émission Nom du vaccin * (3) : (2) Si non, merci de joindre le certificat de contre-indication correspondant. (3) Si le vaccin a été effectué à l’étranger et n’est pas répertorié dans la liste, veuillez transmettre le certificat de vaccination. Maladies / allergies* : Attention, une allergie est un diagnostic médical Allergies médicamenteuses Problèmes respiratoires Allergies alimentaires Autres allergies (animaux, pollen, …) Difficultés de santé particulière Si oui dans l’un des cas précédents, précisez la cause, les signes évocateurs et la conduite à tenir : Votre enfant porte : Des lunettes Un appareil dentaire Un appareil auditif D’autres appareillages, précisez :
CHOIX D’INSCRIPTION
Je souhaite préinscrire mon enfant au Centre Lyon Arts Martiaux Le Centre Lyon Arts Martiaux propose plusieurs disciplines martial accessibles aux enfants , l’âge minimale varie en fonction des disciplines, vous pouvez vous renseigner auprès de l’enseignant responsable de la section jeunes de chaque discipline. Les disciplines proposées sont : judo, aikido et karate Quel est le 1er jour de fréquentation souhaité : Sans indication de votre part, le premier jour sera le 14/09/20 (en fonction de la discipline choisie) Toute inscription au club représente un engagement trimestriel sans possibilité de remboursement en cas d’absence ou d’arrêt en cours de période –sauf cas prévus par le règlement intérieur du club.
AUTORISATION DE SORTIE DES ACTIVITES DU CLUB
J’autorise mon enfant à sortir seul, uniquement pour les enfants de plus de 6 ans. Si un mineur vient chercher l’enfant vous devez signer une autorisation de sortie seul également. Je viens et/ou une autre personne majeure, désignée ci-après, viendra chercher mon enfant Merci de nous indiquer, en dehors des responsables légaux, les personnes autorisées susceptibles de venir chercher votre enfant : Nom Prénom Téléphone Lien avec l’enfant

AUTORISATION PARENTALES*
J’autorise mon enfant à prendre les transports prévus pour les déplacements entre les différents lieux d’activités.
J’autorise le club « Centre Lyon Arts Martiaux » à des prises photographiques et audio-visuelles de mon enfant ainsi qu’à leur utilisation afin de promouvoir leurs activités sans aucune forme de rémunération.
Paiement en ligne par carte bancaire sur le site du club Paiement par chèque ou espèces La totalité : licence, inscription et cotisation soit une somme de ……….€, chèque n°:…………………………ou espèces En fractionné : 1)licence, inscription et un tiers de la cotisation soit la somme de……………€ chèque n°…………………..ou espèces le…………………. 2) 2ème tiers de la cotisation soit la somme de………….€, chèque n°………………………………ou espèces le …………………… 3) 3ème tiers de la cotisation soit la somme de ………….€, chèque n°…………………………….ou espèces le………………………………..
Je m’engage à réactualiser les informations de ce dossier par écrit (changement de coordonnées, informations médicales, autorisation de sortie) . J’accepte le règlement intérieur du club disponible à ma demande auprès des responsables du club. J’atteste exercer l’autorité parentale de l’enfant dont je réalise la préinscription au club, que les déclarations ci-dessus sont conformes à la réalité, et que je suis informé(e) qu’est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende le fait d’établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts. (Article 441-7 du code pénal)

Fait à : Le :

Signature (s) du ou des responsable (s) légal (aux)

(Seulement si imprimé)